城区医疗保障局
关于晋城市城区十届人大七次会议代表建议意见第55号办理情况报告
尊敬的王君娥委员：
您提出的《关于优化长期护理保险服务质量保证金的建议》收悉，现就建议中反映的长期护理保险服务质量保证金问题，结合我市长期护理保险实际，现复如下：
一、调整拨付比列
按照关于印发《晋城市医疗保障局关于印发晋城市长期护理保险相关工作制度（试行）的通知》（晋市医保发〔2021〕9号）市医保部门每年分3次将长护险基金的90%划转给委托经办机构，委托经办机构与承办片区定点护理机构实行按月结算，每月结算应拨付费用的90%，其余10%作为服务质量保证金，待年终考核后清算。对超过限额标准部分，长护险基金不予支付。
二、优化考核机制
考核内容以定点评定机构执行长期护理保险政策和履行服务协议情况为主要内容。重点考核基础管理、服务质量、费用结算、监督管理、信息管理等方面。考核指标实行动态管理，根据实际情况适时调整。
（一）基础管理：包括失能评定管理及内部管理制度、失能评定和结算流程、评定人员配备和培训、政策宣传、档案管理等。
（二）服务质量：包括同晋城市医疗保障局签订协议、失能评定人员实名制管理、失能评定流程标准化程度、复评一致率、信息变更等。
（三）费用结算：包括市医保部门与定点评定机构费用结算、清算等。
（四）监督管理：包括日常监督和稽核检查。
（五）信息管理：包括信息管理系统使用、信息管理系统权限及数据安全等。
考核方式是晋城市医疗保障局对定点评定机构每年进行考核，考核时间原则上在协议有效期满后3个月内进行。考核主要采取听取汇报、查阅档案资料、现场检查等方式进行。晋城市医疗保障局对定点评定机构考核结束后，向被考核单位通报考核结果。
三、缩短考核周期
长期护理保险政策是由国家医疗保障局、山西省医疗保障局和晋城市医疗保障局制定的，政策规定委托经办机构与承办片区定点护理机构实行按月结算，每月结算应拨付费用的90%，其余10%作为服务质量保证金，待年终考核后清算。
下一步，我局将进一步提升管理水平。
2025年6月10日
