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重要提醒！事关医保信息平台2024年度年终结转

发布日期: 2025-01-01 发布机构: 城区医疗保障局

为确保2024年度我市医疗保险参保人员医疗费用医保年终结转工作顺利进行，根据《山西省医疗保障局办公室 关于做好医保信息平台2024年度年终结转相关工作的通知》（晋医保办函〔2024〕39号）文件要求，现将医保信息平台(以下简称“省平台”)年终结转有关安排通知如下:

一、涉及险种

　　职工基本医疗保险、生育保险、大病保险和职工意外伤害险，城乡居民基本医疗保险、大病保险，离休干部医疗保障，公务员医疗补助，医疗救助等。

二、结转范围

　　参保人员住院治疗过程跨自然年，在2024年底前入院，实际发生医疗费用延续到2025年1月1日后出院结算的情况。在2024年12月31日前实际离院但未办理出院结算手续的不在结转范围。

三、结算方法

　　(一)住院费用结算方法
　　1.统筹地区和省内异地直接结算方式:省平台根据医疗机构上传的医疗费用明细发生时间，按年度将住院医疗费用分割，确定基金和个人费用分担额度，计算结果按照一笔结算费用回传至院端系统。
　　2.跨省异地直接结算和零星报销手工结算方式:省平台将根据参保人住院总费用计算日均费用后，根据跨年度前后的住院天数，将住院医疗费用分割到两个年度，确定基金和个人费用分担额度，计算结果按照一笔结算费用回传至院端系统。
　　3.基本医保统筹基金和其他险种资金按年度累加计算;住院起付线金额原则上按入院年度计算，如果入院年度医疗费用不足起付线金额则差额部分记入到出院年度且不算作当年住院起付线次数。
　　4.精神类疾病按床日付费结算管理，对跨年度住院的病例，须于2024年12月28-31日办理出院结算(提前计费到31日);2025年1月2-10日再次办理医保入院，再次入院的医疗费用计入2025年度累加计算，入院日期登记为2025年1月1日。
　　首次入院为2024年12月1日之后的，再次入院起付线为零;首次入院为2024年12月1日之前的，再次入院起付线按2025年度第一次全额支付。
　　5.按照日间手术结算管理和中医日间病房结算管理的跨年度住院参保人，按出院年度累加计算。
　　6.职工医保生育保险跨年度住院的参保人，医疗费用按照定额病种结算、合并症病种结算、并发症病种结算的，省平台按出院年度直接结算、职工医保灵活就业参保人跨年度住院生育医疗费用，按上述第1点结算方式进行结算。居民医保跨年度生育住院医疗费按出院年度进行结算。
　　7.居民医保存在人员类别调整情况的跨年度住院参保人，按变更前后参保人员类别分别计算应享受待遇。
　　8.医疗救助对象存在身份调整情况的，对跨年度住院的病例，按变更前后医疗救助享受身份分别计算应享受待遇;医疗救助对象身份动态调整后已退出救助对象范围的，自退出之日起不再享受医疗救助政策(退出之日未出院继续治疗的，仍按入院时救助对象身份及相关政策给予救助，救助最长时限到当年12月31日)，省平台自动进行分割计算。
　　9.按照《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险和大病保险有关政策的通知》(晋医保发〔2024]19号)文件要求，自2025年1月1日起，居民医保乙类项目个人先行自付比例调整，各统筹区定点医疗机构要严格按照费用发生日期上传相关费用，原则上在2024年12月31日20:00前将当年发生的费用全部上传完毕，涉及乙类项目退费情况，应在费用发生年度完成；如发生跨年度退费，一定要按费用发生日期对应退费，避免因支付比例调整造成医保报销产生误差。
　　10.职工大病保险跨年度住院的参保人，涉及大病保险赔付金额按年度分割，省平台自动进行计算。
　　11.城乡居民大病保险参保地存在调整的跨年度住院参保人，按实际出院结算日期所属年度承保商业保险机构负责理赔，省平台自动进行计算。
　　12.未办理居民医保2025年度参保缴费业务的参保人员，存在跨年度住院的病例,须于2024年12月31日办理出院结算。2025年1月1日之后发生的医疗费用居民医保不予支付。
　　由于居民医保2025年度参保缴费截止时间为2025年2月25日，因此在2025年1月1日-2月25日期间新参保缴费人员从2025年1月1日到参保缴费之日发生的医疗费用，通过手工报销享受居民医保待遇。
　　(二)门诊费用结算方法
　　享受职工医保和居民医保门诊统筹待遇、门诊慢特病待遇、“双通道”门诊特药待遇、中医适宜技术门诊待遇，居民医保“两病”门诊用药待遇，离休干部门诊待遇，医疗救助门诊待遇的参保人员，门诊医疗费用按实际结算日期所属年度累加计算。
　　(三)个人账户计息
　　2024年12月31日24时提取职工医保个人账户余额进行结转，作为职工医保个人账户计息基数。

四、其他有关事项

　　1.职工医保和居民医保参保人员住院发生的统筹支付费用，按实际结算日期所属年度纳入定点医院DRG 区域总额预算或总额控制计算。
　　2.定点医疗机构在办理出院结算时，出院日期须按实际出院日期上传，不得默认为结算日期。
　　3.省平台于 2024年12月31日22:00暂停服务，2025年1月2日8:00恢复服务。
　　4.各定点医药机构要认真按照年终结转办法操作，提前做好准备工作，方便参保患者就医结算，确保年终结转工作顺利进行，因定点医药机构操作错误出现的问题，由定点医药机构自行承担相应责任。




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