城区医疗保障局
“回流医保药”被爆光，门特慢病医保基金监管如何破题？
近日，“回流医保药被洗白销售”词条登上多个社交平台热搜。据央视新闻披露，近日，云南查获一起涉案金额高达两亿元的倒卖医保药案件，在这一案件中，嫌疑人教唆参保患者短时间内在多地、多个医院开具药品，而这些患者，几乎都是患尿毒症或其他种类特殊病、慢性病的患者。
门诊慢特病基金使用监管难度大
案件倒卖的肾病治疗药物之一——海昆肾喜胶囊。央视节目截图
“随着慢病病种不断扩容，虽然诊疗难度和单次医疗费用要明显低于住院，但其实门诊慢特病的诸多特点（如疾病特点/用药特点/疾病人群主要人群为老年等）均决定了其管理难度实则高于住院诊疗，也决定了门诊慢特病基金使用监管难度大。”近日，一位长期研究医改政策的专家告诉记者，门诊慢特制度内涵较为复杂，与住院诊疗相比，门诊慢特病患者的诊疗方案由医务人员在医疗机构完成的，但其执行环节却高度依赖患者自身，诊疗过程的闭环管理无法形成，由此可能带来系列的风险。
在整个事件中，长期关注医保基金监管的张勇律师也关注到了我国门诊慢病特病制度碎片化带来的隐患。“慢病患者人数多，治疗周期长，违规开药行为隐蔽，未来随着门诊跨省直接结算覆盖范围的扩大，涉及的医保基金监管数量会更加庞大，缺乏相关的监管法律依据，且参保人、医务工作者对这一医保政策掌握不足、信息化程度低，给医保经办机构和定点医疗机构的工作管理带来了很大的困难。”
建议完善全国层面监管机制
“若全国能统一系统及药品管理，对患者尤其是慢病特病用药的品种和用量进行监管，就可以提前有效规避一些问题。”某医保监管专家告诉记者，前些年开始，北京就出台了相关政策，监测患者用药用量，一旦出现超量拿药会进行提醒及控制，建议各地也要出台相关管理措施；另外，建议各地统一慢病报销的政策，更清晰、规范的管理慢病患者的药品用量。
上述专家还提到，此次医保药品回流案件的主体主要是慢病患者，如何在尊重临床用药规律的基础上界定用药是否过量、是否存在骗保行为，是下一步制定相关的门特慢病监管规范时难以回避的问题。
“从以往的骗保案来看，虽然参保人参与的骗保案的个案金额都不大，但是占比之高必须引起重视。一方面必须加强对参保人的宣教，对于主观故意存在滥用基金倒卖药品的参保人加大惩罚力度，考虑终身取消参保资格，金额较大的应考虑移交相关办案机构处理，树立典型。”张勇建议，此外，医院门诊慢特病精细化管理水平须逐步提升，对门诊慢特病资格待遇人群，结合门诊慢特病病种名称、临床诊断、药品种类，确定其年度药品品规及最大用量，并在院内门诊信息系统中维护用药周期、累计用量、年度剩余药量、重复用药拦截等功能，确保其门诊用药符合用药原则及指南。
