《医疗保障基金使用监督管理条例》解读（一）

  《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起正式开始实施，是我国医疗保障领域第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑的意义。条例的出台改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，有力提升了医疗保障基金监管能力，为促进基金安全有效使用提供了坚实的法制基础。

医疗保障是党和国家减轻群众就医负担，增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，涉及广大群众的切身利益，党中央、国务院高度重视，习近平总书记多次做出重要指示、批示，强调勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取。自2018年国家医保局成立以来，多措并举，不断加强医保基金监管，如通过开展专项检查、联合检查、智能监管、信用管理、公开曝光和举报奖励等多种方式，医保监管取得前所未有重大进展，大量的欺诈骗保行为被查处，初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。据统计，2018年至2022年，全国累计查处定点医药机构154.3万家次，共追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。联合公安部、国家卫健委打击欺诈骗保，仅2022年破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人。

基金监管取得一定成效后，制度和法律不健全的问题更加凸显，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势严峻。

《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，以法律的手段加强了对医保基金使用的监管，管好群众“保命钱”，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

一是在立法目的方面体现了“为民”，要求医保部门保障医保基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益；二是在经办服务方面体现了“便民”，要求医保经办机构提供标准化、规范化的医疗保障经办服务；三是在医药服务方面体现了“利民”，要求定点医疗机构要按照规定为人民群众提供合理必要的医药服务，维护公民的健康权益。突出了“安全”、“有效”这两个关键词。

一是明确了实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合

政府监管：要求县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门要畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督；（医保部门主管、监督、查处；属地监管和各部门职责）

社会监督：明确了监督检查结果定期向社会公布，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督，畅通举报投诉渠道，给予举报人奖励；（聘请社会监督员、参保人和新闻媒体参与）

行业自律：要求医疗机构、药品经营单位等要加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金；（行业诚信体系）

个人守信：明确了参保人应持本人医疗保障凭证就医购药，主动接受查验，并妥善保管本人的医保凭证，是个人守信的具体体现。（基本品德）

二是明确各方监管责任                 

第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

卫生健康部门——加强医疗机构、医疗服务行业监督管理，规范医疗机构及其医疗服务行为，依法查处违反诊疗规范的行为。

市场监督管理部门——负责药品流通监管，规范药品市场秩序，依法查处医药企业生产经营、药品流通活动违法违规行为。

财政、审计部门——规范医疗保障基金预决算、规范财政专户核算，依法查处单位、个人违反医保基金财务会计的违法违规行为。

公安机关——负责依法查处各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时侦查。

明确国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，要求提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

第十条——第十三条 明确了医保经办机构和医保行政部门的权责和义务，包括经办流程、基金支付、协议签订履行等。