从医保处罚数据，看医保违规风险点

《医疗保障基金使用监督管理条例》是2021年2月19日，中华人民共和国国务院令（第735号）发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日起施行。近期有不少关于套取医保基金的的媒体报道，具体情况我们来看下数据分析。（数据来源: 各级信用部门收录的处罚数据，可通过https://esg.epmap.org/risk  查阅）

数据过滤条件: "被处罚单位"名称含"医院"。

数据过滤条件："处罚依据"中含有"医保"或者"医疗保障"。

数据过滤条件："被处罚单位"名称分类

各省份涉医保处罚数量与金额，有2省处罚已过亿。

处罚数量及金额多并不完全代表更严重，与当地监管部门执法力度也有关系。

数据过滤条件："违法事实"按"重复收费"过滤。(考虑到有些处罚披露不完善，可能会有遗漏；有些处罚描述不精准比如套用罚则,会有多余；有些处罚没有写，但实际处罚依据中有第三十八条第(三)款.。此数据仅供参考，下同)

2022年11月28日,长沙市中心医院因重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、提供其他不必要的医药服务、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为共计造成医保基金损失金额人民币7633871.72元。

责令该单位退回造成医疗保障基金损失的费用人民币柒佰陆拾叁万叁仟捌佰柒拾壹元柒角贰分（¥7633871.72元），并予以造成医疗保障基金损失的费用2倍罚款的行政处罚，即处罚款人民币壹仟伍佰贰拾陆万柒仟柒佰肆拾叁元肆角肆分（¥15267743.44元）。（长医保罚字﹝2022﹞第019号）

以下为信用中国处罚截屏:

2023年11月9日，绥化市第一医院因重复收费、超标准收费、串换项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反诊疗规范、过度诊疗、挂床住院、过度收费、其他违法行为造成医保基金损失。

处壹仟零捌拾柒万柒仟伍佰玖拾捌元伍角叁分（10877598.53元）罚款。（绥)医保罚字﹝2023﹞第028号。

信用中国处罚截屏：

2022年7月5日，郑州市骨科医院因2019年1月至2021年4月期间，该单位对480例患者进行了开放式椎体融合内固定术，有1128枚螺钉存在套码记账情况，即植入患者体内的是常规椎弓根螺钉（网采代码27374），而病历中耗材合格证、收费清单、医疗器械验收使用登记表均显示为胸腰椎后路微创长尾固定螺钉（网采代码156778），以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，造成医保基金损失，违规金额2568748.8元。

1.对该单位处违规金额四倍罚款共计10274995.20元（大写壹仟零贰拾柒万肆仟玖佰玖拾伍元贰角）; 2.责令该单位暂停脊柱骨科II、微创脊柱骨科科室6个月涉及医保基金使用的医药服务。（郑医保罚﹝2022﹞001号）

第三十七条　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。